Chirurgie du cancer du rein

La chirurgie du cancer du rein figure parmi les principaux traitements du cancer du rein, au même titre que l'immunothérapie et la radiothérapie. En cas de cancer rénal relativement localisé, c'est cette méthode (néphrectomie) qui est le traitement de référence. Généralement, elle intervient dans les quelques semaines qui suivent le diagnostic.

Chirurgie du cancer du rein : principe

La néphrectomie, pratiquée par un chirurgien urologue, consiste à retirer tout le rein ou juste la partie cancéreuse. Elle dure entre 1h30 et 3h en fonction de la localisation et de l'étendue de la tumeur. Ainsi, il existe 2 grands types de néphrectomies :

• la néphrectomie élargie qui consiste à retirer tout le rein ainsi que la graisse qui l'entoure (pour les tumeurs de plus de 7 cm) ;
• la néphrectomie partielle (chirurgie conservatrice) ou tumorectomie, dans laquelle on retire uniquement la tumeur (traitement de référence des tumeurs de moins de 4 cm).

Pour les tumeurs rénales qui mesurent entre 4 et 7 cm, on choisit l'intervention en fonction :

• de leur localisation ;
• du risque chirurgical ;
• de leurs caractéristiques.

L'avantage de la néphrectomie partielle est de conserver une partie du rein et donc de préserver la fonction de l'organe, ce qui se traduit par de meilleurs taux de survie. Néanmoins, il s'agit d'une approche très technique qui demande une excellente maîtrise de la part du chirurgien.

Choix de la technique chirurgicale

On opte pour l'une ou l'autre de ces approches chirurgicales en fonction :

• de la taille de la tumeur (on procède à une néphrectomie élargie en cas de tumeur volumineuse) ;
• de son stade ;
• de sa localisation.

En cas de nodule surrénalien suspect, la néphrectomie s'accompagne de l'ablation de la glande surrénale et des ganglions lymphatiques proches (curage ganglionnaire). On parle dans ce cas de néphrectomie totale élargie. En outre, un cas de figure particulier peut survenir si la tumeur s'est étendue aux vaisseaux et si elle bloque la veine cave (qui va au cœur). Dans ce cas :

• Un chirurgien cardiovasculaire peut être appelé en renfort.
• Il faut parfois pratiquer une ouverture du thorax pour retirer le caillot en mettant en place une circulation extra-corporelle (une chirurgie lourde qui dure plusieurs heures).

La stratégie opératoire doit donc tenir compte :

• de la proximité des vaisseaux (certaines tumeurs, même de petite taille, nécessitent l'ablation complète du rein en raison de leur proximité avec la veine rénale) ;
• de la profondeur de la tumeur et donc de la proximité des urines.

Dans le cas où les deux reins sont touchés :

• On retire la tumeur la moins volumineuse en premier.
• Il est néanmoins possible d’opérer ces patients en une fois et de mettre en place une dialyse.
• Cependant, si la néphrectomie totale par cœlioscopie est choisie, elle n’entraîne jamais d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse.

Chirurgie du cancer du rein : la cœlioscopie

Pour traiter un cancer du rein, on procède de plus en plus fréquemment à des cœlioscopies (ou laparoscopies). Cette opération consiste à introduire les instruments chirurgicaux par de petites incisions et à les diriger sous le contrôle d’une caméra vidéo interne.

Cœlioscopie : réalisation de petites incisions

Au cours de la cœlioscopie, on réalise :

• 1 incision de 10 mm par laquelle on passe la caméra ;
• 3 petites incisions de 5 à 10 mm pour introduire les instruments qui permettent de réaliser l’intervention.
• l'élargissement de quelques centimètres de l'une de ces incisions pour retirer la tumeur (ou le rein entier).

Chez les femmes, il est possible de procéder à une extraction du rein en passant par le vagin afin de :

• diminuer les douleurs post-opératoires ;
• permettre une reprise de la marche dès le lendemain de l'intervention ;
• quitter l'hôpital 2 ou 3 jours après.

Avantages de la cœlioscopie

La cœlioscopie est privilégiée, car elle évite :

• d'avoir à pratiquer une incision plus large au niveau du haut de l'abdomen (du ventre) ou sur le côté au niveau lombaire ;
• d'avoir recours à des écarteurs qui tirent sur les parois musculaires, les côtes et les poumons et qui entraînent des douleurs importantes, voire même des troubles digestifs et respiratoires post-opératoires ;
• les hémorragies importantes ;
• d'avoir à rester hospitalisé une semaine.

Néanmoins, il est parfois nécessaire de pratiquer une opération chirurgicale classique, notamment si une néphrectomie partielle est préconisée.

Déroulement de l'intervention chirurgicale

Dans les deux cas, néphrectomie partielle ou totale, l'intervention se fait sous anesthésie générale.

Néphrectomie partielle

La néphrectomie partielle se déroule en 3 temps :

• le contrôle vasculaire du rein : on interrompt momentanément la vascularisation à l’aide d’une pince (clamp) le temps de retirer la tumeur ;
• la section de la tumeur (avec une marge de tissu sain tout autour) ;
• la suture du rein qui est refermé sur lui-même.

Néphrectomie totale

La néphrectomie totale implique la dissection du rein. Le rein est dans ce cas libéré sur tous ses bords et sur toutes ses faces. On procède ensuite à la liaison des vaisseaux.

Dans les deux cas

Une fois la tumeur découpée, avant de l'extraire, on la place dans un sac hermétique afin d'éviter qu'elle rentre en contact avec d'autres organes et qu'elle risque de disséminer ses cellules cancéreuses.

Ensuite, on procède aux actions suivantes :

• Une sonde urinaire est mise en place pendant l’anesthésie pour surveiller le bon fonctionnement du rein restant et éviter les troubles urinaires au réveil.
• En fin d’intervention, un ou plusieurs drains sont positionnés pour pouvoir surveiller les écoulements.
• Parfois, on met en place une sonde gastrique sortant par une narine afin d’éviter les vomissements responsables de douleurs au niveau de la cicatrice et de complications respiratoires.

Après la chirurgie du cancer du rein

Une fois la chirurgie du cancer du rein réalisée, la durée d'hospitalisation et de convalescence est généralement la suivante :

• Si on a pratiqué une chirurgie du rein classique, l'hospitalisation est d'1 semaine.
• Si l'opération a été réalisée par cœlioscopie, les patients sortent 3 ou 4 jours après.
• La reprise de l’activité, du travail et du sport sera également beaucoup plus rapide en cas d’opération sous cœlioscopie. Sinon, la convalescence dure généralement de 2 semaines à 1 mois.

Ce traitement du cancer du rein est efficace, notamment en cas de petite tumeur bien localisée et non-métastatique puisque 80 % des patients sont encore en vie 5 ans après le diagnostic.

Quels risques et complications ?

La chirurgie du cancer du rein est pratiquée par des professionnels expérimentés et se déroule généralement sans complications. Néanmoins, comme toute intervention chirurgicale, elle présente quelques risques. Notamment, fumer augmente le danger de complications chirurgicales. Il faut donc cesser toute consommation de tabac au moins 2 mois avant l'intervention.

Au cours de l'intervention

Certaines complications peuvent survenir au cours de l'intervention, mettant en jeu le pronostic vital.

Après l'intervention

Immédiatement après l'opération ou dans les jours qui suivent, des complications supplémentaires peuvent survenir.