Greffe de rein

La greffe de rein est, avec la dialyse, l'un des deux traitements de référence en cas d'insuffisance rénale terminale. À l'instar de la greffe cardiaque ou de la greffe de rein, la greffe rénale permet de vivre quasiment normalement au moins pendant 15 ans. Quelle est la procédure et qui peut y être éligible ?

Principe de la greffe de rein

L’insuffisance rénale terminale est le stade ultime de l’insuffisance rénale chronique qui touche près d’1 personne sur 10 en France (soit environ 5,7 millions de personnes) : la perte de la fonction rénale (élimination des toxines du corps) est telle que la vie du patient est en danger si elle n’est pas traitée.

La greffe du rein améliore la qualité de vie du patient

La greffe de rein, lorsqu’elle est possible, améliore l’espérance et la qualité de vie des patients, contrairement à la dialyse qui demeure un traitement contraignant qui mobilise le patient trois jours par semaine en centre de dialyse durant 4 heures à chaque séance.

Les contraintes d’une greffe de rein

La greffe de rein est contraignante puisqu'elle oblige à :

• un suivi médical régulier ;
• la prise d'un traitement antirejet tout au long de la vie.

Une technique qui ne s’adresse pas à tous les patients

Par ailleurs, cette technique ne peut pas toujours être envisagée, parce que les contre-indications sont nombreuses (selon les comorbidités des patients) et en raison du manque d'organes à transplanter (plusieurs mois d'attente sont nécessaires).

Contre-indications à la greffe rénale

La greffe de rein n'est pas envisageable si :

• le patient présente des infections non parfaitement contrôlées ;
• le patient présente un cancer en évolution ;
• l'état de santé général du patient est mauvais (risques au cours de l'opération ou intolérance des médicaments antirejet qui sont à prendre à vie) ;
• le patient présente des risques de non observance du traitement immunosuppresseur, des règles de diététique ou des troubles du comportement qui pourraient compromettre l'observance au traitement ;
• certaines comorbidités sont présentes, compromettant une réussite de la greffe (insuffisance cardiaque).

Quelle procédure ?

Si l'équipe soignante (comité de médecins et de chirurgiens hépatologues) juge que le patient est en mesure d'être transplanté, elle va procéder à un bilan pré-greffe dans un service spécialisé en transplantation rénale. L'objectif est alors de :

• s'assurer que le patient ne présente pas de contre-indications ;
• faire une batterie d'examens de compatibilité.

Une consultation a ensuite lieu avec l'équipe médicale. On explique au patient en quoi consiste l'intervention, comment elle se déroule et on répond à toutes les questions qu'il peut se poser.

Le patient donne son accord pour être inscrit au registre des demandeurs de greffe de rein. Il s'agit d'une liste nationale gérée et contrôlée par l'Agence de la biomédecine (qui gère aussi les greffes de moelle osseuse, les dons de spermatozoïdes et d’ovocytes, etc.).

Dès lors, le patient peut être contacté par téléphone de jour comme de nuit lorsqu'un rein devient disponible pour être greffé : il doit donc rester joignable 24 h/24 et 7 j/7.

Origine du rein à greffer

Le rein qui va être greffé peut provenir soit d'un donneur décédé (le plus courant avec plus de 3 600 prélèvements chaque année), soit d'un donneur vivant.

Donneur décédé

Le rein qui va être transplanté provient en général d'un donneur :

• décédé ou en état de mort cérébrale dans une structure habilitée à procéder aux prélèvements d'organes ;
• dont le cerveau ne fonctionne plus (deux électroencéphalogrammes plats à 30 minutes d'intervalle) et n'est plus en mesure d'assurer les fonctions vitales exceptés les battements cardiaques.

Le taux moyen de survie du greffon est d’environ 2/3 au bout de 10 ans.

Depuis janvier 2017, si une personne n'a pas fait savoir de son vivant qu'elle refuse le don d'organe, elle est considérée comme donneuse à son décès. On ne demande plus à la famille d'accepter ou de refuser le prélèvement, mais de prouver que la personne avait signifié son refus.

Donneur vivant

En France, il reste malheureusement rare que l'on procède à la greffe rénale à partir d'un donneur vivant.

Outre le fait d’être majeur et responsable, le donneur doit aussi entretenir une relation avec le receveur. Cela peut être un membre de la famille jusqu’aux cousins germains, mais également toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur, ou d’un lien affectif étroit et stable avec la personne malade, là encore depuis deux ans minimum. 

La greffe du rein à partir d'un donneur vivant a néanmoins un double intérêt :

• ce sont les greffes qui réussissent le mieux (le prélèvement de l’organe se fait dans d’excellentes conditions, et le rein est transplanté immédiatement) ;
• la survie est plus importante lorsque le greffon provient d'un donneur vivant car celui-ci fonctionne plus longtemps.

Environ 3/4 des greffons prélevés sur un donneur vivant sont encore fonctionnels 10 ans après la greffe.

De plus, lorsque le donneur est un frère ou une sœur parfaitement compatible, cela permet d’alléger le traitement antirejet et d’espérer de meilleurs résultats à très long terme.

Greffe de rein : une opération délicate

La greffe de rein dure entre 1 et 5 heures. Pour assurer sa réussite, la coordination des deux équipes chirurgicales impliquées (celle du donneur et du receveur en cas de donneur vivant) est essentielle.

Pour pouvoir fonctionner normalement, le greffon ne doit pas rester trop longtemps privé de sang. Il va être refroidi et coupé de toute alimentation pendant une dizaine d'heures (15 heures au maximum). Le prélèvement doit être effectué dans les meilleures conditions afin que le greffon reprenne ses fonctions de façon optimale.

Déroulement de la transplantation

L'implantation du nouveau rein ne se fait pas à la place des anciens reins, qui dans la majorité des cas sont laissés en place (ils sont atrophiés), mais dans la fosse iliaque.

L’incision est pratiquée à la base de l’abdomen. Il s’agit d’une cicatrice semblable à celle d’une appendicectomie, mais plus grande (10 à 15 cm de longueur).

Après avoir relié (anastomosé) la veine et l’artère rénale du greffon aux vaisseaux du patient, le chirurgien procède à l’étape la plus importante de l’opération : le déclampage. À ce stade, le chirurgien s'assure de la bonne circulation du sang en observant si le greffon se gonfle immédiatement de sang et devient tendu. Souvent, le chirurgien constate que le patient émet immédiatement quelques gouttes d’urine.

Le patient est alors « refermé » et transféré en salle de réveil.

Après l'intervention

Les urines reprennent parfois en grande quantité après l’intervention : la mise en place d'une sonde urinaire permet aux urines de s’écouler naturellement. C'est l'indice le plus visible du bon fonctionnement de la greffe. L'ensemble du personnel soignant est donc très attentif au volume d’urine émis.

Le patient est ensuite transféré dans un service de soins en néphrologie où il sera hospitalisé jusqu'à l’obtention d’un bon fonctionnement de sa greffe rénale, en général durant 7 à 14 jours.

Complications suite à une greffe de rein

Une greffe de rein est une intervention lourde qui peut entraîner un certain nombre de complications :

• complications chirurgicales (sténose, thrombose) ;
• nécrose tubulaire aiguë ;
• rejet aigu ;
• infections ;
• diabète (environ 10 % des patients opérés) ;
• effets indésirables du traitement immunosuppresseur ;
• récidive de la maladie initiale ;
• rejet chronique ;
• risque de cancer (notamment cancer cutané) augmenté de 10 % dans les 5 premières années qui suivent la transplantation ;
• risque de maladies cardio-vasculaires ;
• maladies hépatiques ;
• insuffisance rénale (certains traitements antirejet sont toxiques pour les reins, il faut alors procéder à une dialyse dans les jours qui suivent la greffe).